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Faut-il mettre en place des rencontres de sécurité des soins ? Revue de la littérature

Faut-il mettre en place des rencontres de sécurité des soins ? Revue de la littérature

Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 63 (2015) 315–323 Revue ge´ne´rale Faut-i...

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ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 63 (2015) 315–323

Revue ge´ne´rale

Faut-il mettre en place des rencontres de se´curite´ des soins ? Revue de la litte´rature Should we establish patient safety leadership walkrounds? A systematic review I. Girerd-Genessay, P. Michel * Direction de l’organisation, de la qualite´, des risques et des usagers, hospices civils de Lyon, 3, quai des Ce´lestins, BP 2251, 69229 Lyon cedex 02, France Rec¸u le 19 septembre 2014 ; accepte´ le 13 aouˆt 2015 Disponible sur Internet le 16 septembre 2015

Abstract Background. – Used for over a decade, patient safety leadership walkrounds (PSLWs) is a managerial method designed to enhance the implementation of safety measures in hospitals. In order to determine the effect of PSLWs in French hospitals, we reviewed the literature on participant perceptions and the impact of PSLW on the overall culture of safety. Methods. – We conducted a systematic review of articles assessing the impact of PSLWs on the culture of safety (comparative studies) or the perceptions of caregivers and managers (qualitative studies). Results. – Five studies investigating safety culture and three studies investigating participant perception were identified. PSLWs were associated with an improvement in safety culture and the overall safety climate. The presence of caregivers during the PSLWs was important to achieve improvement. PSLWs improved the dialogue between caregivers and managers, and improved knowledge on care safety. Some problems concerning managerial PSLW attendance and counter-productive attitudes have occasionally been reported. Conclusion. – PSLWs improve safety culture. Their effectiveness depends on the way they are implemented. They should initially be tested in France to ensure their feasibility and acceptability in our healthcare system. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Risk management; Quality of healthcare; Patient safety; Safety culture; Leadership walkround

Re´sume´ Position du proble`me. – Mises en place a` l’e´tranger depuis plus de 10 ans, les rencontres de se´curite´ des soins sont une me´thode manage´riale dont l’objectif est de faciliter la mise en place de mesures d’ame´lioration de la se´curite´ des soins par les directions hospitalie`res. Afin d’argumenter leur inte´reˆt pour les hoˆpitaux franc¸ais, leur impact sur la culture de se´curite´ et leur perception par les acteurs ont e´te´ e´tudie´s dans la litte´rature. Me´thodes. – Revue syste´matique de la litte´rature e´valuant l’impact des rencontres de se´curite´ des soins sur la culture de se´curite´ (e´tudes comparatives) ou sur le ressenti des diffe´rents acteurs (e´tudes qualitatives). Re´sultats. – Cinq e´tudes explorant la culture de se´curite´ et trois e´tudes explorant la perception des acteurs ont e´te´ identifie´es. Les rencontres de se´curite´ des soins e´taient associe´es a` une ame´lioration de la culture de se´curite´. La pre´sence des soignants lors des rencontres e´tait importante pour garantir cette ame´lioration. Les rencontres de se´curite´ des soins permettaient d’ame´liorer le dialogue entre les soignants et la direction et les connaissances des acteurs sur la se´curite´ des soins. Des difficulte´s a` assister aux rencontres et des attitudes contre-productives de la part de la direction ont parfois e´te´ signale´es. Conclusion. – Les rencontres de se´curite´ des soins ame´liorent la culture de se´curite´ mais de´pendent e´troitement des conditions de mise en œuvre. Elles doivent dans un premier temps eˆtre teste´es en France pour s’assurer de leur faisabilite´ et de leur acceptabilite´ dans notre syste`me de sante´. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Gestion des risques ; Qualite´ des soins de sante´ ; Se´curite´ du patient ; Culture de se´curite´ ; Rencontres de se´curite´ des soins

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Michel). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.08.005 0398-7620/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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I. Girerd-Genessay, P. Michel / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 63 (2015) 315–323

1. Introduction

Encadre´ 1. Description de la me´thode rencontre de se´curite´ des soins (RSeSo) [4].

Aux E´tats-Unis, apre`s 10 ans d’efforts de mise en place d’actions visant a` ame´liorer la se´curite´ des soins, la se´curite´ des patients s’est peu ame´liore´e. Cette e´volution de´cevante a e´te´ en bonne partie attribue´e a` la persistance de relations interprofessionnelles fortement hie´rarchise´es et d’une crainte de sanctions face a` l’erreur qui ne laissaient que peu de place au de´veloppement du travail en e´quipe et a` la capacite´ des soignants a` s’investir dans la se´curite´ des soins [1]. Ceci te´moigne d’un manque de culture de se´curite´. La culture de se´curite´ correspond, selon la de´finition de l’European Society for Quality in Health Care, a` un « ensemble cohe´rent et inte´gre´ de comportements individuels et organisationnels, fonde´ sur des croyances et des valeurs partage´es, qui cherchent continuellement a` re´duire les dommages aux patients, lesquels peuvent eˆtre lie´s aux soins ». La culture de se´curite´ est un concept multidimensionnel qui recouvre des dimensions concernant la direction de l’e´tablissement (soutien perc¸u de la direction pour la se´curite´ des soins, continuite´ des soins, organisation apprenante et ame´lioration continue par exemple), d’autres concernant le fonctionnement de l’e´quipe (re´ponse non punitive a` l’erreur, ressources humaines approprie´es, attentes et actions des supe´rieurs hie´rarchiques concernant la se´curite´ des soins, liberte´ d’expression, fre´quence de signalement des e´ve´nements inde´sirables, retour et communication sur les erreurs par exemple). La perception par les professionnels que la direction de l’e´tablissement conside`re la se´curite´ des soins comme l’une de ses priorite´s est une dimension de la culture de se´curite´ syste´matiquement faible dans les enqueˆtes re´alise´es en France comme ailleurs [2]. Les rencontres de se´curite´ des soins (RSeSo), ou patient safety leadership walkrounds dans les pays anglo-saxons, sont une me´thode manage´riale dont le but est de faciliter la mise en place de mesures d’ame´lioration de la se´curite´ des soins par la direction hospitalie`re [3]. Par des rencontres re´gulie`res entre la direction et le personnel soignant au sein meˆme des unite´s de soins, les RSeSo permettent de de´montrer l’engagement des instances dirigeantes envers la qualite´ et la se´curite´ des soins, ainsi que l’e´tablissement d’une communication re´active entre professionnels et direction [3]. Malgre´ que cette me´thode soit la seule de´die´e spe´cifiquement au de´veloppement de cette dimension, peu de pays dans le monde l’ont actuellement mise en place a` large e´chelle. Les pays ayant des guides de pratiques des RSeSo sont les E´tats-Unis, le Royaume-Uni et l’Irlande [4–6], et tous les guides prennent leur source dans les travaux du Dr Allan Frankel [7], qui a initialement de´veloppe´ ce type d’intervention au Brigham and Women’s Hospital de Boston [3]. La forme « canonique » de cette me´thode est de´crite dans l’Encadre´ 1. Cette me´thode entre dans le cadre plus large des visites de risques initialement de´veloppe´es dans le secteur de l’industrie et largement reprises dans les services et notamment les e´tablissements de sante´, qui ont pour objectif le repe´rage et l’e´valuation de risques. La spe´cificite´ de ces RSeSo repose sur la participation syste´matique des cadres, le caracte`re non syste´matique de controˆle de visu dans l’unite´ (ces rencontres peuvent se limiter a` un e´change dans un bureau) et l’approche

E´tape de pre´paration :  Les rencontres, organise´es par la direction de l’e´tablissement, ont lieu a` une fre´quence allant d’une par semaine a` une par mois. Un plan annuel des rencontres est diffuse´ a` tous les services participants ; leurs chefs et cadres de sante´ sont informe´s de la visite avec un de´lai minimal de trois mois.  Une visite programme´e ne saurait eˆtre annule´e sauf circonstances exceptionnelles. En cas d’absence d’un cadre dirigeant initialement pre´vu, il est remplace´ par un autre cadre. Ce principe s’applique e´galement aux professionnels du service visite´. Dans le cas ou` une annulation serait ine´vitable, celle-ci doit eˆtre reprogramme´e pour la meˆme semaine. De´roulement de la rencontre :  L’e´quipe de direction est mene´e soit par le directeur d’e´tablissement, soit par le pre´sident de la commission me´dicale d’e´tablissement ou par le directeur des soins. Au sein de l’unite´ de soins visite´e, tous les personnels participant a` la prise en charge des patients sont convie´s a` participer a` la rencontre. Cette rencontre se tient a` proximite´ imme´diate du service de soins et ne de´passe pas une dure´e d’une heure. En introduction, l’e´quipe de direction rappelle les objectifs (identification de proble`mes ressentis par l’e´quipe en lien avec la se´curite´ des patients en vue de rechercher des solutions) et les conditions de l’e´change (confidentialite´ des e´changes, anonymat garanti). L’e´quipe de direction encourage ses personnels a` discuter ouvertement des questions de se´curite´ sans peur de subir des reproches ou des sanctions. L’e´change peut eˆtre structure´ a` l’aide d’un guide de questionnement abordant les diffe´rents points-cle´s de la se´curite´ ou non structure´. Dans les deux cas, l’e´quipe de direction veille a` donner la parole a` tous les participants, a` souligner les points forts et, en fin de re´union, a` re´sumer les principaux proble`mes et ceux sur lesquels elle fera un retour rapide vers l’e´quipe. E´tape de suivi :  L’e´quipe de direction tient une re´union imme´diatement apre`s la visite afin de discuter des e´le´ments e´voque´s lors des e´changes et des proble`mes pouvant eˆtre re´gle´s de fac¸on rapide. L’e´quipe s’accorde e´galement sur les enseignements a` tirer de la visite et sur ceux pouvant eˆtre be´ne´fiques a` d’autres services. Un plan d’action a` moyen terme est re´dige´ et suivi.

manage´riale, non technique d’e´valuation des risques : ces rencontres ne se re´sument pas en particulier a` une analyse de conformite´ des structures et e´quipements a` des normes [8]. Leur de´veloppement dans le milieu hospitalier est actuellement mis en question. Cette he´sitation s’appuie notamment sur des doutes quant a` la faisabilite´, l’acceptabilite´ et l’utilite´ d’un tel programme dans notre syste`me de sante´. L’impact des RSeSo sur la se´curite´ des soins est complexe a` interpre´ter, d’une part parce

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qu’il de´pend de facteurs locaux rarement mesure´s, et d’autre part parce que l’effet des RSeSo s’exerce en paralle`le d’autres actions visant a` la se´curite´ des soins au sein des hoˆpitaux. Dans l’objectif de recueillir des e´le´ments preuves d’acceptabilite´ et d’efficacite´ des RSeSO, nous avons re´alise´ une revue syste´matique des e´tudes e´valuant l’impact de la mise en place de ce programme sur la culture de se´curite´ et sa perception par les diffe´rents acteurs.

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 caracte´ristiques des services dans lesquels les RSeSo ont e´te´ mises en place (service clinique ou bloc ope´ratoire, court ou long se´jour, spe´cialite´). Les donne´es ont e´te´ analyse´es sous la forme d’une synthe`se narrative. 3. Re´sultats

2. Me´thode La recherche syste´matique d’articles concernant les RSeSo re´alise´es dans des e´tablissements de soins, en service clinique ou en bloc ope´ratoire, a e´te´ mene´e sur des documents e´crits en anglais ou en franc¸ais. Aucune restriction de date ni de lieu n’a e´te´ applique´e. Les e´tudes comparatives de la mesure de la culture de se´curite´, avant et apre`s la mise en place d’un programme de RSeSo, ou dans des services be´ne´ficiant d’un tel programme et des services controˆles, ont e´te´ incluses. Ont e´galement e´te´ incluses les e´tudes qualitatives sur le ressenti des professionnels. En revanche, les articles ayant pour but de de´crire la mise en place d’un programme de RSeSo dans un service et les e´tudes portant sur la culture de se´curite´ sans analyse comparative ont e´te´ exclus. Les revues de litte´ratures n’ont pas e´te´ incluses dans cette e´tude. Les recherches ont e´te´ mene´es sur la base de donne´es Pubmed, avec les mots-cle´s suivants : « Walkrounds [All Fields] », « Walk Rounds [All Fields] » et « Walkarounds [All Fields] ». Une recherche sur la Banque de donne´es en sante´ publique (BDSP) a e´te´ mene´e avec les mots-cle´s suivants : « Walkrounds OR Walkarounds OR Walk Rounds » et « Visites AND Hie´rarchique AND Se´curite´ ». La dernie`re recherche a e´te´ mene´e le 18 juin 2014. Par ailleurs, l’e´tude de la bibliographie des documents se´lectionne´s et des revues de litte´rature identifie´es a permis de rechercher d’autres articles non retrouve´s par les mots-cle´s pre´ce´dents ou non re´pertorie´s dans les bases de donne´es exploite´es. Ces derniers ont alors e´te´ recherche´s via le moteur de recherche Google. L’ensemble des titres et des abstracts a e´te´ lu par un lecteur afin d’effectuer une premie`re se´lection. Ils ont alors e´te´ classe´s en trois cate´gories : inclusion, exclusion, et incertain. Les articles pour lesquels le titre et l’abstract correspondaient aux crite`res d’inclusion de fac¸on certaine ou douteuse ont e´te´ recherche´s dans leur version comple`te. Ces derniers ont e´te´ lus dans leur inte´gralite´ par le meˆme lecteur. Les articles re´pondant aux crite`res de se´lection ont alors e´te´ conserve´s pour l’e´tude. En cas de doute, un second lecteur apportait son avis sur l’inclusion de l’article. Les articles ont e´te´ lus inte´gralement par un lecteur et les donne´es ont e´te´ recueillies sur un tableur Excel. Les donne´es a` rechercher ont e´te´ de´finies a priori et incluses dans le tableur. En comple´ment des variables pre´sente´es dans le Tableau 1, les caracte´ristiques suivantes ont e´te´ recueillies :  pays de l’e´tude et date de publication ;  dates de mise en place des RSeSo, nombre de proble`mes de se´curite´ identifie´s au cours des visites et part des proble`mes re´solus, principales causes syste´miques ;

Notre recherche initiale a permis l’identification de 52 documents. Parmi eux, deux e´taient des doublons, trois n’e´taient pas e´crits en anglais ni en franc¸ais, et un e´tait un erratum concernant un des articles inclus. Apre`s lecture des abstracts des 46 documents restant, un e´tait inaccessible dans sa version comple`te, et 24 ne correspondaient pas a` une e´valuation de l’impact des RSeSo. Enfin, 10 articles ne proposaient pas d’analyse comparative de la culture de se´curite´ ni d’analyse qualitative de la satisfaction du personnel, et deux articles e´taient des revues de litte´rature. Au total, neuf articles ont e´te´ retenus (Fig. 1). Seuls les mots-cle´s en anglais ont permis d’identifier des articles correspondant aux RSeSo. Deux articles rapportaient les re´sultats d’une meˆme e´tude, e´value´s a` des pe´riodes diffe´rentes. Notre e´tude porte donc sur neuf articles exposant les re´sultats de huit e´tudes diffe´rentes. Sept e´tudes ont e´te´ mene´es en Ame´rique du Nord (cinq aux E´tats-Unis, deux au Canada), et une e´tude a e´te´ mene´e aux Philippines. Deux e´tudes avaient pour but d’estimer la satisfaction des soignants et de la direction vis-a`-vis des RSeSo [9,10]. Cinq autres e´tudes avaient pour objectif d’estimer l’impact des RSeSo en se basant sur la culture de se´curite´ [11–15]. La dernie`re e´tudiait conjointement ces deux dimensions [16,17]. Toutefois, celle-ci utilisant un questionnaire interne a` l’e´tablissement pour l’e´valuation de la culture de se´curite´ et non un outil valide´, seules les donne´es concernant la satisfaction des acteurs vis-a`-vis du programme ont e´te´ retenues. 3.1. Description des RSeSo Toutes les RSeSo ont e´te´ mises en place entre 2002 et 2011. Parmi elles, une e´tude e´valuait des RSeSo se de´roulant au bloc ope´ratoire [13], une e´tude e´valuait des RSeSo se de´roulant en unite´ de soins intensifs [15], et les six autres e´tudes e´valuaient des RSeSo se de´roulant dans de multiples services. Elles e´taient toutes conduites mensuellement, sauf pour un article qui de´crivait des visites hebdomadaires. L’e´valuation des RSeSo a eu lieu apre`s 2 a` 24 visites dans les services. Quatre articles pre´cisaient la dure´e des visites, qui variait de 30 minutes a` 1 heure. La direction e´tait repre´sente´e par des membres de la direction vraie (directeur d’e´tablissement, pre´sident de CME) dans six e´tudes, et uniquement par des de´le´gue´s dans deux e´tudes. La pre´sence d’un coordonnateur e´tait de´crite dans trois e´tudes. La pre´sence du chef de service ou du cadre de sante´ aux visites e´tait de´crite dans trois articles, et un article mentionnait l’absence de tout me´decin aux visites. Cinq articles de´crivaient les visites comme se de´roulant sur un mode de discussion ouverte, et deux d’entre eux pre´cisaient la

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Tableau 1 E´tudes explorant la culture de se´curite´. Titre (re´fe´rence)

Type d’e´tude

Personnel

Caracte´ristiques de l’intervention

Nombre de Soignants (% participation personnes ayant re´pondu au aux RSeSo a) questionnaire (%)

Managers implique´s

Bonnes pratiques

Dure´e des visites

Direction vraieb + de´le´gue´s

Questions pre´e´tablies pour amorcer la discussion, discussion libre par ailleurs Information des e´quipes sur les actions prises Discussion libre Suivi des actions en gouvernance Information des e´quipes sur les actions prises Suivi des actions en gouvernance Information des e´quipes sur les actions prises –

30 a` Mensuel 60 min

3

Questionnaire : Safety Climate Survey Pas de diffe´rence significative Analyse en sous-groupe (pre´sence effective aux RSeSo vs pas de participation) : +6,13 points, p = 0,02



Mensuel

De 1 a` 4 ans selon les hoˆpitaux

Questionnaire : SAQc, dimension « climat de se´curite´ » Analyse en sous-groupe : > 60 % de participation vs < 20 % : + 12,3 points, p < 0,001



Hebdomadaire 18 mois

Questionnaire : SAQc, dimension « climat de se´curite´ » Hoˆpital A : + 15 points, p = 0,03 Hoˆpital B : + 10 points, p = 0,06



Mensuel

2



Mensuel

6

Questionnaire : SAQc OR version Travail en e´quipe (+9,9 points, p = 0,005) Climat de se´curite´ (+ 8,35 points, p = 0,008) Perception du management (+13,57 points, p = 0,010) Pas de diffe´rence entre les infirmie`res ayant participe´ physiquement aux RSeSo et celles travaillant dans l’unite´ sans y participer Questionnaire : SAQc Pas de diffe´rence significative dans aucune des dimensions

Cas-te´moin Infirmie`res Monocentrique (33 %)

A closer look at association between hospital leadership walkrounds and patient safety climate and risk reduction: a cross-sectional study [14]

19 053e (80,2 %) Cas-te´moin Ensemble des Multicentrique soignants (0 a` 100 % selon les unite´s)

De´le´gue´s

Revealing and resolving patient safety defects: the impact of leadership walrounds on frontline caregiver assessments of patient safety [12]

Avant-apre`s Ensemble Multicentrique des soignants (–)

Pre´-RSeSo : 790 (62 %) Post-RSeSo : 741 (60 %)

Direction vraieb + de´le´gue´s

Pre´-RSeSo : 65d Post-RSeSo : 65 d



Avant-apre`s Infirmie`res Assessing the effect of executive Multicentrique (–) walkrounds on safety climate attitudes in the OR setting at a tertiary hospital [13]

Evaluation of a nurse-led safety program in a critical care unit [15]

a b c d e

Avant-apre`s Ensemble Monocentrique des soignants (–)

Rencontres de se´curite´ des soins. Directeur d’e´tablissement, pre´sident de CME. Safety Attitude Questionnaire. E´tude faite sur e´chantillonnage. Nombre de soignants dans les unite´s cas et controˆles non renseigne´.

598 (55 %) Cas : 260 (–) Te´moins : 338 (–)

Pre´-RSeSo : 60 (74 %) Direction Post-RSeSo : 55 (69 %) vraieb + de´le´gue´s

3 questions pre´e´tablies puis discussion libre Suivi des actions en gouvernance Information des e´quipes sur les actions prises

Rythme

Nombre de RSeSo a avant e´valuation

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The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes: a randomized trial of clinical unit [11]

Re´sultats

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Fig. 1. Flow chart de la recherche bibliographique.

pre´sence de questions guides pour aider la discussion si besoin. La re´daction de comptes rendus de session e´tait de´crite dans deux articles, le suivi des actions en gouvernance dans cinq articles et les retours aux e´quipes sur les actions prises dans cinq articles. Cinquante-sept a` 84 % des proble`mes mis en e´vidence lors de visites ont pu aboutir en la mise en place d’actions spe´cifiques (donne´e pre´cise´e dans cinq e´tudes). Parmi les causes syste´miques les plus fre´quemment releve´es, on retrouvait les proble`mes lie´s au travail en e´quipe des soignants, a` l’environnement de travail (e´quipements, installations) et a` l’organisation et management. 3.2. E´tudes explorant la culture de se´curite´ Cinq e´tudes avaient pour objectif d’e´valuer l’impact des RSeSo en se basant sur la mesure de la culture de se´curite´. La mesure de la culture de se´curite´ ne concernait que les infirmie`res dans deux e´tudes [11,13], tandis que l’ensemble du personnel (me´decins, infirmie`res, kine´, assistantes sociales, agents administratifs, etc.) e´tait pris en compte dans les trois autres e´tudes. La culture de se´curite´ e´tait mesure´e par le Safety

Climate Survey dans une e´tude [11], et le Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) dans les quatre autres. Le Safety Climate Survey est un outil ante´rieur au SAQ, de´veloppe´ par les meˆmes auteurs et e´quivalent a` la dimension climat de se´curite´ de ce dernier. Le taux de participation s’e´levait de 55 a` 80 % (donne´es disponibles pour quatre e´tudes), et l’analyse portait sur 55 a` 19 053 personnes (Tableau 1). Deux e´tudes cas-te´moins comparaient les re´sultats du questionnaire de culture de se´curite´ chez des soignants travaillant dans les services dans lesquels e´taient expe´rimente´es les RSeSo et des soignants travaillant dans des services controˆles [11,14]. Dans une e´tude, les services te´moins provenaient du meˆme e´tablissement que les services dans lesquels e´taient expe´rimente´es les RSeSo [11]. Cette e´tude ne montrait pas de diffe´rence significative du climat de se´curite´ entre les services expe´rimentant les RSeSo (score de 78,33) et les services controˆles (score de 77,93, p = 0,854). Cette meˆme e´tude proposait e´galement une analyse en sous-groupe en comparant les personnes travaillant dans des services expe´rimentant les RSeSo et ayant participe´ a` au moins une d’entre elle et les personnes travaillant dans les services controˆle et n’ayant

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effectivement participe´ a` aucune RSeSo. En effet, les soignants pouvaient eˆtre amene´s a` travailler dans d’autres services que leur affectation principale et pouvaient ainsi eˆtre expose´s aux RSeSo. Celle-ci re´ve´lait que les premie`res obtenaient un score de climat de se´curite´ significativement supe´rieur aux secondes (81,01 versus 74,88, p = 0,02). La seconde e´tude, multicentrique, comparait les re´sultats obtenus dans les services dans lesquels au moins 60 % des soignants avaient participe´ a` au moins une RSeSo aux services dans lesquels respectivement 0 a` 19 % et 20 a` 59 % des soignants y avaient participe´, pour la dimension « climat de se´curite´ » du SAQ. Les unite´s dans lesquels au moins 60 % des soignants avaient participe´ a` une RSeSo avaient une culture de se´curite´ significativement meilleure que les autres pour la dimension « climat de se´curite´ » (73,5 % vs 61,2 % et 64,1 %, p < 0,001). Une variabilite´ intersites importante e´tait observe´e avec une variance de 55,02. Les trois autres e´tudes comparaient les re´sultats du questionnaire de culture de se´curite´ avant et apre`s la mise en place des RSeSo. Une d’entre elle retrouvait une ame´lioration significative de la culture de se´curite´ pour la dimension « climat de se´curite´ » du SAQ 18 mois apre`s la mise en place des RSeSo [12]. Cette e´tude, re´alise´e dans deux e´tablissements, re´ve´lait en effet une ame´lioration de 62 % (score avant mise en place des RSeSo) a` 77 % (score apre`s la mise en place des RSeSo) dans le premier hoˆpital ( p = 0,03) et de 46 % a` 56 % dans le second ( p = 0,06). La deuxie`me e´tude retrouvait une ame´lioration significative de la culture de se´curite´ dans trois dimensions du SAQ : le climat de travail en e´quipe (+9,9 points, p = 0,005), le climat de se´curite´ (+8,35 points, p = 0,008) et la perception du management (+13,57 points, p = 0,010) [13]. Enfin, la troisie`me e´tude ne re´ve´lait en revanche aucune e´volution de la culture de se´curite´ six mois apre`s la mise en place des RSeSo, dans aucune des dimensions du SAQ [15]. Cet article pre´cisait que plusieurs autres mesures avaient e´te´ instaure´es l’anne´e pre´ce´dant la mise en place des RSeSo. 3.3. E´tudes explorant la satisfaction des soignants et de la direction Trois e´tudes avaient pour objectif d’e´valuer la satisfaction des acteurs des RSeSo. Une e´tude, e´value´e lors de deux pe´riodes diffe´rentes, faisait l’objet de deux articles [16,17]. Une des e´tudes e´tait une e´tude qualitative [9] tandis que les deux autres avaient la forme d’un questionnaire de satisfaction (Tableau 2) [10,16,17]. Lors de l’e´tude qualitative, 33 soignants et 11 membres de la direction (dont cinq ayant un passe´ professionnel de soignant) ont e´te´ interroge´s. Parmi les membres de la direction, huit soulignaient l’opportunite´ qu’offrent les RSeSo d’enrichir leurs connaissances sur la se´curite´ des soins graˆce aux soignants, ces derniers e´tant alors conside´re´s comme « experts » de leur unite´ de travail. Neuf des membres de la direction soulignaient que les RSeSo permettaient d’augmenter la visibilite´ de la direction dans les questions de se´curite´. Cependant, la moitie´ des managers conside´raient les remarques des soignants comme souvent non pertinentes par rapport a` la se´curite´ des soins, en

particulier ceux n’ayant pas eux-meˆmes pre´alablement travaille´ comme soignants. De plus, au moins trois d’entre eux re´ve´laient avoir un inte´reˆt limite´ dans les discussions. Par ailleurs, cinq estimaient ne´cessaire de controˆler la discussion afin de la re´orienter vers des the`mes qu’ils jugeaient plus important d’aborder. Plusieurs soignants de´nonc¸aient e´galement cette attitude, et un chef de service re´ve´lait que les membres de son e´quipe n’abordaient pas volontairement certains sujets et ne parlaient que de ce qu’ils jugeaient eˆtre effectivement attendu par les managers. La plupart des soignants se sentaient toutefois reconnus et e´coute´s mais au moins trois de´nonc¸aient le peu d’actions prises a` l’issue des RSeSo et l’absence de suivi. Dans la premie`re e´tude utilisant un questionnaire de satisfaction, 93 % des soignants relevaient une ame´lioration de leur sensibilisation a` la se´curite´ [10]. En revanche, 49 % d’entre eux de´claraient avoir des difficulte´s a` se rendre aux RSeSo et 32 % de´nonc¸aient un manque de retour sur les actions prises. De leur coˆte´, les membres de la direction e´taient 91 % a` affirmer se sentir a` l’aise pour conduire les RSeSo. Sur l’ensemble des personnes participant aux RSeSo, 91 % estimaient que des questions pre´e´tablies, utilise´es de`s le de´but de l’e´tude, permettaient d’amorcer la discussion sur les questions de se´curite´. La seconde e´tude re´ve´lait que 85 % des soignants et 100 % des membres de la direction participant aux RSeSo estimaient avoir de meilleures connaissances sur la se´curite´ des soins depuis la mise en œuvre de cette pratique [16,17]. La mise en place d’action suite aux RSeSo e´tait rapporte´e par 80 % des membres de la direction et par 64 % des soignants. Enfin, 29 % des soignants affirmait de´clarer plus souvent les e´ve´nements inde´sirables depuis la mise en place de ce programme. 4. Discussion Dans les diffe´rents pays ayant mis en place les RSeSo, les diffe´rents guides utilise´s de´rivent tous du meˆme document [4], sans changement majeur des aspects « canoniques » de la me´thode [3]. Cette revue de litte´rature permet donc d’appre´hender l’efficacite´ des RSeSo apre`s adaptation aux contextes locaux. Il s’agit a` notre connaissance de la premie`re revue de litte´rature explorant l’efficacite´ de cette me´thode d’un point de vue aussi bien quantitatif (impact sur la culture de se´curite´ du personnel) que qualitatif (perception par les diffe´rents acteurs). Deux e´tudes sur trois retrouvaient une tendance a` l’ame´lioration de la culture de se´curite´ dans la dimension climat de se´curite´ apre`s la mise en place des RSeSo. Le travail en e´quipe et dans une moindre mesure la perception du management e´taient des dimensions qui semblaient e´galement eˆtre impacte´es par les RSeSo [13]. Les e´tudes cas-te´moins soulignaient l’importance pour les soignants d’eˆtre pre´sents lors des RSeSo pour l’ame´lioration de la culture de se´curite´ [11,14]. Concernant le ressenti des acteurs, les RSeSo ame´lioraient le dialogue entre soignants et direction, et chacun de´clarait avoir de meilleures connaissances sur la se´curite´ des soins [8,9,15,16]. Dans une e´tude, les managers soulignaient l’inte´reˆt de de´buter la discussion par des questions pre´e´tablies,

Titre (re´fe´rence)

Type d’e´tude

Caracte´ristiques de l’intervention

Personnel Soignants (nombre de personnes ayant re´pondu)

Managers implique´s (nombre de personnes ayant re´pondu

Bonnes pratiques

Dure´e des visites

Rythme

Nombre de RSeSo a avant e´valuation

Re´sultats soignants

Re´sultats direction

Enrichissement des connaissances sur la se´curite´ (8/11) Augmentation de la visibilite´ de la direction (9/11) Jugent les remarques des soignants peu pertinentes (5/11) Inte´reˆt limite´ dans la conduite des RSeSo (3/11) Ne´cessite´ de controˆler la discussion (5/11) ` l’aise dans la conduction des A RSeSo (91 %) Inte´reˆt des questions pre´-e´tablies pour aider a` mettre en place la discussion (91 %)

‘‘I think we should just listen and get out’’: a qualitative exploration of views and experiences of patient safety walkrounds [9]

Qualitative Multicentrique

Infirmie`res, me´decins, assistantes sociales (33)

Direction vraieb + de´le´gue´s (11)









Sentiment d’eˆtre e´coute´s et reconnus Sentiment que peu d’actions sont prises au final, manque de suivi

An evaluation of patient safety leadership walkarounds [10]

Questionnaire de perception Multicentrique

Ensemble des soignants (341)

De´le´gue´s (–)

45 min

Mensuel

6

Patient safety executive walkarounds [16,17]

Avant-apre`s + questionnaire de perception Multicentrique

Ensemble des soignants (28)

Direction vraieb + de´le´gue´s (5)

Questions pre´e´tablies pour amorcer la discussion, discussion libre par ailleurs Comptes rendus des sessions Suivi des actions en gouvernance Information des e´quipes sur les actions prises Discussion libre Comptes rendus des sessions Suivi des actions en gouvernance Information des e´quipes sur les actions prises

60 min

Mensuel

6

Ame´lioration de la sensibilisation a` la se´curite´ (93 %) Difficulte´s a` se rendre aux RSeSo (49 %) Manque de retours sur les actions prises (32 %) Meilleures connaissances sur la se´curite´ (86 %) De nouvelles actions relatives a` la se´curite´ ont e´te´ prises (64 %) Augmentation des de´clarations d’e´ve´nements inde´sirables (29 %)

a b

Meilleures connaissances sur la se´curite´ (100 %) Mise en place d’actions suite aux RSeSo (80 %)

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Tableau 2 E´tudes explorant la perception des acteurs.

Rencontres de se´curite´ des soins. Directeur d’e´tablissement, pre´sident de CME.

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permettant d’aider a` initier le dialogue [10]. Toutefois, les soignants de´nonc¸aient e´galement le sentiment que peu d’actions e´taient finalement prises a` l’issue des RSeSo, et qu’ils en e´taient insuffisamment informe´s [9,10]. La difficulte´ a` se libe´rer du temps de travail pour assister aux RSeSo a e´galement e´te´ souligne´e [10]. Par ailleurs, certains membres de la direction, en particulier des personnes n’ayant pas eu d’activite´ de soignant dans leur passe´ professionnel, semblaient avoir une attitude contre-productive en remettant en cause de la pertinence des remarques des soignants [9]. Notre revue s’appuie sur seulement huit e´tudes, ce qui en limite sa puissance. Ce faible nombre d’e´tudes explorant l’e´volution de la culture de se´curite´ suite au RSeSo ou leur perception par les acteurs peut re´ve´ler une exploration encore insuffisante de cette me´thode. Un biais de publication concernant des e´tudes n’ayant pas re´ve´le´ d’impact de cette me´thode peut e´galement eˆtre suspecte´. Les crite`res d’e´valuation (la perception des participants et l’e´volution de la culture de se´curite´) sont des crite`res interme´diaires d’impact. Il existe peu d’indicateurs de re´sultats en matie`re de se´curite´ des soins, au sens d’une modification de l’e´tat de sante´. Les rares indicateurs valide´s pour la se´curite´ des soins sont la mortalite´ et quelques caracte´ristiques de morbidite´, notamment infectieuses. Toutefois, ces indicateurs ne sont pas utilisables dans le cadre de l’e´valuation des RSeSo : l’e´ve´nement, trop e´loigne´ de l’intervention, pourrait eˆtre lie´ a` d’autres facteurs et la causalite´ de l’association sera difficilement interpre´table. La mesure de la se´curite´ des soins utilise´e dans ces articles est fonde´e sur la perception des professionnels de sante´. L’approche qualitative est un bon comple´ment de la mesure quantitative car elle permet d’identifier des de´terminants de ses re´sultats. Ceci est d’autant plus important que les RSeSo ne sont pas la seule de´marche mise en place dans un e´tablissement ; elles ne peuvent expliquer a` elles seules une e´volution de la culture de se´curite´, y compris de sa perception. Autre crite`re interme´diaire, l’e´volution du nombre de de´clarations d’e´ve´nements inde´sirables apre`s la mise en place des RSeSo aurait pu eˆtre e´tudie´e. Il est admis qu’une ame´lioration de la culture de se´curite´, par l’ame´lioration d’une culture positive de l’erreur qui en de´coule, est associe´e a` une meilleure adhe´sion a` la de´marche de de´claration des e´ve´nements inde´sirables et donc a` une augmentation de leur nombre [18]. Cependant, aucun des articles retrouve´s n’e´valuait cet indicateur. Les e´tudes explorant l’e´volution de la culture de se´curite´ suite a` la mise en place de RSeSo sont des e´tudes cas-te´moins et des e´tudes de type avant-apre`s. Ces designs ne permettent pas d’apporter un niveau de preuve robuste. Toutefois, la re´pe´tition des re´sultats positifs est un argument fort pour l’ame´lioration de la culture de se´curite´. Enfin, les e´tudes pre´sente´es ont toutes e´te´ mene´es dans des e´tablissements acade´miques, il n’est donc pas possible d’extrapoler ces re´sultats a` des structures plus petites (type hoˆpitaux locaux) ou des e´tablissements prive´s. Trois des cinq e´tudes recherchant une e´volution de la culture de se´curite´ n’exploraient que la dimension « climat de se´curite´ » [11,12,14]. Cette vision est probablement re´ductrice de l’effet des RSeSo. En effet, une autre e´tude montrait

e´galement une ame´lioration des dimensions « travail en e´quipe » et « perception du management » [13]. De plus, la perception du management est la dimension que l’on s’attendrait a` voir e´voluer le plus dans le contexte des RSeSo. Il est donc dommage que cette dimension soit aussi peu explore´e. L’utilisation de la totalite´ du questionnaire, incluant cette dimension, a pu eˆtre limite´e par la taille de l’e´chantillon : dans le but de limiter le nombre de re´ponses manquantes, les concepteurs des e´tudes auraient pre´fe´re´ limiter le nombre de questions. En soutien de cette hypothe`se, on constate que les e´tudes e´valuant la culture de se´curite´ de moins de 100 soignants ont explore´ l’ensemble des dimensions du SAQ tandis que les e´tudes a` plus grande e´chelle exploraient uniquement la dimension climat de se´curite´. Une e´tude avant-apre`s ne retrouvait pas d’e´volution significative de la culture de se´curite´, dans aucune de ses dimensions [15]. Toutefois, cette e´tude monocentrique n’avait inclus qu’un faible nombre de soignants (55), il est donc possible qu’elle pre´sente un manque de puissance. Par ailleurs, diverses actions avaient e´te´ mises en place durant l’anne´e pre´ce´dente. Celles-ci avaient pu contribuer a` ame´liorer fortement la culture de se´curite´ durant cette pe´riode, ne permettant pas par la suite de retrouver de diffe´rence significative lors de la mise en place des RSeSo. Deux e´tudes e´valuaient le programme plus d’un an apre`s sa mise en place [12,14] : ces de´lais sont longs, et l’e´volution de la culture de se´curite´ pourrait eˆtre lie´e a` l’e´ventuelle mise en place d’autres actions durant cette pe´riode. Il aurait e´te´ inte´ressant de connaıˆtre de fac¸on syste´matique la dure´e des visites et la proportion de soignants y participant, ces donne´es pouvant eˆtre lie´es au succe`s des RSeSo. Malheureusement, peu d’articles de´crivaient ces e´le´ments. Dans une e´tude caste´moin, les services controˆles faisaient partie du meˆme e´tablissement que les services expe´rimentant les RSeSo [11]. La comparaison a pu eˆtre biaise´e, puisque les actions mises en place suite aux RSeSo ont pu impacter l’ensemble de l’hoˆpital, dont les services te´moins. Une ame´lioration de la culture de se´curite´ lie´e aux RSeSo a alors pu survenir dans les services te´moins, re´duisant les diffe´rences avec les services expe´rimentant le programme et masquant ainsi l’effet de ce dernier. Par ailleurs, les e´tudes avant-apre`s peuvent e´galement eˆtre biaise´es si d’autres programmes d’ame´lioration de la culture de se´curite´ sont mis en place en meˆme temps que les RSeSo. L’e´tude qualitative sur la perception des RSeSo ne fournissait aucune information sur l’implantation de ce programme. Ceci limite la lecture des re´sultats, puisqu’il est impossible de de´terminer quels pourraient eˆtre les e´le´ments de bonnes ou mauvaises pratiques relie´s au ressenti des diffe´rents acteurs. Enfin, l’e´valuation sous forme de questionnaire de satisfaction pre´sente des lacunes : en effet, il est possible que certaines notions soient omises dans le questionnaire (par exemple, e´valuation des relations soignants-direction au cours des visites). Ces articles permettent de proposer des pre´conisations pour la mise en œuvre des RSeSo, compte tenu des difficulte´s et contraintes existant actuellement dans les e´tablissements. Re´unir les repre´sentants des diffe´rents me´tiers lors des visites peut eˆtre difficile en fonction de la charge de travail dans le

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service. Afin d’optimiser la mise en place d’un tel programme et de faciliter la participation des soignants, il est donc ne´cessaire de privile´gier les plages horaires durant lesquelles la charge de travail est moins importante, et de limiter la dure´e des visites. De plus, il peut eˆtre inte´ressant de varier les horaires afin de toucher les diffe´rentes e´quipes (matin, apre`s-midi, nuit). Les e´quipes soignantes sont demandeuses de retours sur les actions prises suite aux RSeSo. Des efforts devront donc eˆtre faits en ce sens afin d’assurer aux soignants l’utilite´ de leurs de´clarations et de renforcer leur adhe´sion au programme. La direction devra ainsi faire preuve de re´activite´ dans la prise de de´cision. Par ailleurs, si les actions prises sont susceptibles d’impacter plusieurs services, cette communication devra eˆtre e´largie a` l’ensemble de l’hoˆpital afin de permettre aux services dans lesquels les RSeSo ne sont pas mises en place de be´ne´ficier de leur effet. Enfin, l’attitude des membres de la direction conduisant les RSeSo peut parfois eˆtre contre-productive. Les donne´es de la litte´rature soulignent l’importance d’obtenir un e´change ouvert, sur un mode non hie´rarchique, ce qui a` l’e´vidence exige une e´volution des postures professionnelles en France. Bien que la litte´rature ne vienne pas en appui de cette hypothe`se, on pourrait e´galement penser que le fait que le directeur de l’e´tablissement ou le pre´sident de la CME se fassent repre´senter puisse eˆtre perc¸u par les participants comme un manque d’inte´reˆt. La faisabilite´ et l’acceptabilite´ d’un tel programme de´pendent ainsi e´minemment du ressenti des soignants et des membres de la direction. C’est d’ailleurs sur cet argument que nous avons exclu d’utiliser la traduction habituellement utilise´e en France « visites hie´rarchiques de se´curite´ » pour traduire les termes anglais de leadership walkround et safety walkround [18]. En somme, alors que peu d’interventions ont a` ce jour ´ demontre´ une ame´lioration de la culture de se´curite´, les rencontres de se´curite´ des soins semblent re´pondre efficacement a` cette optique, et ce d’autant plus qu’une proportion importante de soignants sont implique´s. Cet impact est de´termine´ par des facteurs organisationnels et culturels. Il est donc indispensable de tester ce type d’intervention en France, sans doute dans un premier temps afin de s’assurer de sa faisabilite´ et de son acceptabilite´. Le lien avec les changements de pratique et a fortiori de se´curite´ des soins viendra ensuite. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

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