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Structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile

Structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE s t r u c t u r e s de soins en p s y c h i a t r i e infanto-juvenile G. D U B O C Discipline medicale autonome, sp~cifi...

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PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE

s t r u c t u r e s de soins en p s y c h i a t r i e infanto-juvenile G. D U B O C

Discipline medicale autonome, sp~cifide de ia pediatrie et de la psychiatrie des adultes qui reste sa specialite de reference, la pedopsychiatrie a connu durant ces deux dernieres decennies un essor spectaculaire qui s'est particuli~rement concretise par la raise en place de structures de soins originales repr~sentant une dimension essentielle de son action therapeutique. Assurer a I'enfant, souffrant dans son developpement mental, les moyens educatifs et therapeutiques maximaux necessaires a son potentiel d'apprentissage et a son bon equilibre psychoaffectif, est un imperatif fondamental qui s'impose a ceux qui,/i des titres divers, auront ~ le prendre en charge. En fonction de ce principe, il est necessaire d'evaluer avec precision les etapes qui seront ~ faire suivre a un enfant en difficulte, dans les differentes structures existantes, en sachant que celles-ci doivent pouvoir rester en mutation et qu'une des richesses de la pedopsychiatrie dolt ~tre sa capacite d'innovation et de creation de structures de soins adaptables ~ de nouvelles demandes.

historique L

I int~r~t m~dical pour l'enfant handicap~ est ancien.

Les enfants sourds et muets furent les premiers, la fin du xvIII ~ si~cle grace ~ l'abb~ de l~Ep~e, b~n~ficier d'une ~ducation sp~ciale. II fut le 1~ d~une longue lign~e de p~dagogues et de m~decins qui se sont pench~s sur le sort de l'enrant retardS. Itard, sous le I ~ empire, illustre certainement le mieux cette volontd de recherche de la nature du handicap et de la mise en place d'une ~ducation sp~ciale. I1 rut suivi par d~autres au XlX ~ si~cle, comme S~guin, instituteur, auteur d~un ouvrage sur le t r a i t e m e n t moral des enfants arri&~s, Ferrus, Bourneville, Clapar~de qui organis~rent les premiers des classes sp&ialisdes. Jusqu'~i la mise en place de la sectorisation psychiatrique qui, pour ce qui concerne les enfants et les adolescents, date de la circulaire du 16 mars 1972 et de l~application de ia loi de j u i n 1975 concernant les handicap~s, les structures de soins pour les enfants furent cr~es sur l'initiative dtins tances tr~s diverses, publiques, associatives ou privies ; le fair quMles n'dtaient pas int~gr~es dans une politique g~n~rale de soins donna des situations tr~s disparates selon les besoins locaux, les initiatives personnelles de particuliers ou d~associations motiv~es par un probl~me particulier. Comite de lecture

G. DUBOC, psychiatre des H6pitaux, centre hospitatier sp~cialise,62, rue de Conches,27022Evreuxcedex. 418

Artictere(2ule 17/6/92. Accept~le 22/6/92. Journal de PI~DIATRIE et de PU~:RICULTURE n ~ 7-1992

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE Ainsi se d4velopphrent des : - centres mSdico-psychop4dagogiques ; instituts mSdico-psychologiques ; centres sp&ialis4s de rS4ducation, tous r~pondant ~i diff&ents besoins mais principalement au retard intellectuel ou handicap sensoriel et orient& globalement vers des techniques rS~ducatives, des th&apies de soutien.

dans son int4r&, collaborer et &re capable de ddfinir un projet th&apeutique coh&ent ; ceci dTautant plus que, par sa nature p s y c h o d y n a m i q u e , cette pathologie ne saurait &re isolable, elie s'inscrit dans un contexte socio-familial se rdpercutant sur les membres de la famille, les pSdagogues, les 8quipes mddico-sociales et se manifeste dans la dur~e de la croissance de l'enfant.

Tandis que les services de pddiatrie faisaient appel de plus en plus ~ des techniciens de santd mentale parall~lement ~t l'ouverture de ces structures, le d4veloppement propre de la p4dopsychiatrie qui s'orienta volontairement vers une conception p s y c h o d y n a m i q u e de la pathologie mentale i n f a n t o - j u v d n i l e , en s ' a p p u y a n t p o u r une p a r t importante sur les diff&entes thdories psychanalytiques, transformera radicalement la vision r6ductrice de la psychogenSse consid&4e c o m m e une somme de fonctions neuropsychiques en un processus global de maturation.

La prise en charge en p~dopsychiatrie ne se r6duit pas ~ une technique diagnostique et curative, qui d~ailleurs, singuli~rement dans cette sp&ialit~, se trouve condens&, l'entretien psychiatrique ne pouvant dissocier l'abord strictement clinique de l'opSrativitd th$rapeutique qui s'engage dans le colloque singulier, entre le p~dopsychiatre et son ou ses interlocuteurs, enfant, adolescent avec ses parents.

La r&ision de la conception classique de la dSbilit~ m e n t a l e ( t e l l e q u e l ' o p ~ r a en p a r t i c u l i e r R. Mists), en donnant la prioritd aux facteurs d'organisation de la personnalit8 sur les facultSs purement instrumentales, donna une impulsion novatrice ~i la prise en charge de l'enfant qui n'eut plus seulement besoin d'une ~ducation sp&ialis& mais d'une thdrapie ~i visde analytique. I I n e suffit plus simplement depuis cette nouvelle conception de stimuler des fonctions dSficientes mais de traiter un 8tre en devenir dans sa globalitS.

C'est dire l'int~r~t de cerner les objectifs et les limites des institutions et structures de soins qui s'intriquent dans cette organisation. I1 est 8vident qu'en fonction de l'~ge de l'enfant, de ses troubles, les r8ponses seront tr~s vari6es.

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A partir des annSes 1970, s'installa sur l'ensemble des d6partements un systkme de prise en charge de l'enfant en difficultd de la route petite enfance ~ l'adolescence ayant pour objectif de cootdonner du mieux possible les structures existantes ant~rieurement et les associer avec les nouvelles structures du secteur psychiatrique. Cette harmonisation rut favoris& par la mise en place des commissions dSpartementales de l'Sducation sp6cialis~e - CDES - et leurs commissions associ~es, CCPE et CCSD, pr6vues par la loi de juillet 1975 et intervenant ~i ce titre dans l'orientation de Penfant handicapS.

Elle dolt donc &re pronostique, d$gager un parcours correspondant ~i l'&at de l'enfant ; route d&ision pr&ipit~e ou retard6e pouvant avoir un effet pr6judiciable sur son avenir.

Nous d~crirons chacune de ses structures et leurs articulations en les classant en quatre groupes : les structures de soins non sectoris~es ; les structures de soins de secteur de psychiatrie infanto-juv6nile ; les structures nouvelles et originales rSpondant des besoins sp&ifiques ; - les structures mSdico-pddagogiques. -

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structures de soins hospitalieres et associatives non sectorisees

9 Les unitgs de pgdopsychiatrie non sectorisges associges des services de pgdiatrie (gSn~ralement dans les CHU) regoivent les enfants et adolescents pour des consultations, parfois peuvent assurer des hospitalisations plein temps et des hospitalisations de jour. Certains services ont organis~ des prises en charge d'une journ~e qui permettent de pratiquer le m~me jour les principaux examens : c o n s u l t a t i o n p ~ d o p s y c h i a t r i q u e et p4diatrique ; - examen p s y c h o l o g i q u e , p s y c h o m & r i q u e et projectif ; - bilan orthophonique et psychomoteur ; ~ventuellement examens compl~mentaires : EEG par exemple. -

o r g a n i s a t i o n gdndrale des structures de soins, finalite des prises en c h a r g e La pathologie mentale de l'enfant et de l'adolescent, plus que tout autre pathologie, mobilise selon sa gravit4 un ensemble d~intervenants qui doivent, Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1992

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9 Les CMPP ou centres mgdico-psycho-pgdagogiques" centres de consultations sp6cialis&, leur cr4ation est ant&ieure ~ la sectorisation psychiatrique. Ils conti419

PSYCHIATRIE ET P S Y C H O L O G I E nuent de d~pendre du secteur associatif mais pour la plupart ils sont int~gr~s dans le syst~me du secteur psychiatrique que nous altons d&rire. 9 Les CAMPS ou centre d'action mddicale prdcoce : comme les CMPP, ils sont d6pendants du secteur associatif, ils ont pour mission d'assurer une prevention pr6coce et des soins pour de tr~s jeunes enfants avec souvent une sp6cialit6 : CAMPS pour enfants malentendants par exemple.

structures de soins du $ecteur de psychiatrie infanto-juvenile Le secteur de psychiatrie est un module sanitaire original, particulier ~i la France, ~labor6 th~oriquement apr~s la derni~re guerre. Administrativement, il peut d~pendre d'un centre hospitalier universitaire, centre hospitalier g~n~ral ou d'un centre hospitalier sp~cialis~. Le rapport actuel est de 2/3 d6pendant des CHS pour 1/3 CHG-CHU. I1 a pris officiellement naissance par la circulaire du 15 mars 1960. En fait, en pratique pour les enfants, il n'a commenc~ ~ fonctionner qu'~ partir de 1972, selon la circulaire relative au programme d'organisation et d'~quipement en mati~re de lutte contre les maladies mentales et d6ficiences mentales des enfants et adolescents du 16 mars 1972. Un v~ritable bilan de son action a ~t~ fait 18 ans plus tard dans la circulaire du 14 mars 1990, en particulier dans son compl~ment relatif aux orientations de la politique de sant~ mentale en faveur des enfants et adolescents. Rappelons le principe fondamental de cette organisation de soins. I1 s'agit globalement de se mettre ~i la disposition du plus grand nombre et surtout de ceux qui sont les plus d~munis et qui 6chappent une m~dicalisation n&essaire. 9 En s'installant au plus pros des populations ~i risques en 18 ans, cette organisation a essaim~ des milliers de centres m~dico-psychologiques, centres d'accueil dans des bourgs et quartiers, 61oign& des centres hospitaliers, chaque ~quipe de secteur travaille sur une aire g~ographique correspondant en moyenne ~ 200 000 habitants, comprenant 3 5 CMP. Ce d6veloppement de centre de consultation a g~n&alis~, ~i l'ensemble de la France, un mode de soins qui &ait install~ sur l'initiative d'association priv& ou semi-public avec une gestion autonome sous le nom de centre m6dico-psychop~dagogique. Dans de nombreuses villes, pour ~viter une concurrence entre le service public et associatif, des conventions ont ~t$ pos&s, les CMPP s'engageant r6pondre prioritairement ~i la demande des families r&idantes sur un secteur qui leur a ~t~ attribu~ tout en accueillant tous les autres consultants. 420

En pratique, les prestations des CMPP et des CMP se recouvrent, les CMPP n'ont pas toujours l'ensemble de l'infrastructure des soins hospitaliers, b e a u c o u p d ~ v e l o p p e n t des centres d ' a c c u e i l , quelques-uns des h6pitaux de jour. * En s'int~grant au mieux dans l'ensemble du r&eau m~dico-social, 7t la fois lib&al et public, en nouant des relations professionnelles actives avec les diff~rents acteurs : m6decins g~n6ralistes, p~diatres lib&aux et hospitaliers, la PMI ; pu&icultrice, infirmi~re, assistantes sociales de secteur scolaire, ~ducateur d'AEMO, psychologues scolaires, des p~dagogues, les juges d'enfants, etc. 9 En ayant pour objectif de rendre le plus performant possible le potentiel d'un enfant, adolescent, quelle que soit l'origine de son handicap, qu'il soit organique, mental, psychopathologique ou social. I1 s'agit de d6velopper une hygiene mentale et sociale comme l'indique l'ancienne appellation dispensaire d'hygi~ne mentale, remplac~e dans un premier temps par centre m~dico-psychosocial (CMPS) puis centre m~dico-psychologique (CMP), soulignant ainsi le caract~re sanitaire de secteur qui ne peut se disperser dans une action totale mais dolt simplement s'associer avec d'autres responsables de l'enfance dans un projet d'insertion et de scolarisation adaptS. I1 dispose en g~n~ral, ~i c6t6 des activit~s de consultation, de structures hospitali~res k plein temps, ~i temps partiel, en milieu familial. La demande des familles est en pleine expansion. La circulaire souligne qu'en 1986, plus de 200 000 enfants et adolescents ont ~t~ pris en charge dans le secteur public. Une enqu~te nationale indique que 125 000 enfants ont ~t~ suivis dans les CMPP. On a estim~ donc, en 1986, que c'&ait plus de 300 000 enfants et adolescents en France qui ont ~t~ suivis titre pr~ventif, diagnostic ou curatif pour un problame de sant~ mentale. I1 existait une surpr~sentation des enfants de 5-9 ans par rapport au groupe de moins de 5 ans et de jeunes de 15-19 ans, ce point s'expliquant par l'importance du facteur scolaire l'origine de la demande de consultation. 120 intersecteurs de psychiatrie infanto-juv& nile ont ~t~ cr~s au cours des armies 1972-1973 (appellation de l'~poque pour rappeler le rapport num~rique 1 intersecteur infanto-juv~nile pour 3 secteurs adultes). -

- En 1990, il y avait 297 secteurs de psychiatrie infanto-juv~nile. U n secteur de psychiatrie infanto-juv6nile I1 comprend des CMP, une structure d'hospitalisation plein temps, un h6pital de jour, un ou pluJournal de PI~DIATRIE et de PUi~RICULTURE n ~ 7-1992

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE sieurs centres d'accueil th6rapeutique ~i temps partiel, un placement familial th&apeutique.

CMP La circulaire de 1990 est explicite, elle rappelle que le centre m4dico-psychologique est le pivot de secteur. I1 repr&ente l'axe prioritaire de l'activit~ de l'~quipe pluridisciplinaire placde sur la responsabilitd d'un praticien hospitalier. De ce fait, c'est au CMP que l'enfant, avec sa famille, sera en premier lieu mis en contact avec le m~decin et son ~quipe de secteur. Le secteur de pSdopsychiatrie a, en effet, une double mission, assurer la prSvention et apporter des soins. I1 est donc destin4 ~t recevoir des enfants, du nourrisson ~t l'adolescent, pour des probl~mes qui peuvent &re sans gravitY, facilement r&olvables ou, l'autre extreme, pour des tableaux psychiatriques importants, principalement des psychoses. Au CMP, l'enfant et sa famitle seront d'abord regus en consultation pour une dvaluation de la probl$matique individuelle et familiale et, secondairement, l'enfant pourra b~n~ficier d'un traitement sp4cifique : psychoth&apie, r~ducation orthophonique, de psychomotricit~ voire autres formules plus particuli~res, les parents bdn6ficiant, si n4cessaire, de soutien ou de la th&apie complSmentaire. L'~quipe de CMP, outre le ou les m4decins, est compos4e d'un ou de plusieurs psychologues qui se sont form,s ~t des techniques psychoth&apiques, au moins un orthophoniste, un psychomotricien, une assistante sociale, une secrStaire. Le travail en 6quipe permet, au cours d'une r6union hebdomadaire de synth~se, de d~finir l'importance des troubles et d'envisager une strategic th~rapeutique, raise en place de soins sp4cifiques, proposition d'une orientation scolaire ou sp&ialis6e, indication d'une prise en charge hospitali~re,i en internat, de jour ou en famille d'accueil. La ddcision prise par le m4decin, apr~s avis pris aupr~s des diffdrents intervenants de l'4quipe, peut peser gravement sur l'avenir de l'enfant lorsque la pathologic est importante. Une des options les plus cons6quentes c'est 6videmment l'orientation sp&ialis6e vers les instituts m~dico-~ducatifs, elle signifie que la d~ficience est installde et sort t'enfant du circuit scolaire.

choses prdcoces. Ces structures, cependant, n'ont jamais vraiment donnd satisfaction. L'image traditionnelte d'une psychiatric asilaire enferm~e dans des institutions couple symboliquement du monde extdrieur par le sentiment d'une exclusion a amend progressivement ~ diminuer le nombre de lits Voire ?i fermer ce type de structure au profit d'institutions associatives. L'hospitalisation plein temps reste une indication limitSe, elle est utile dans certains &ats de crises sp&ialement chez les adolescents off elle peut s'imposer en urgence, comme dans les &ats d4pressifs avec menaces suicidaires ou les &ats d'agitation avec bouff& confuso-d~lirante. Le plus souvent, cela peut &re propos~ et diffSr4 de quelques jours pour qu'elle soit bien accept~e par la famille et le jeune, comme dans certaines anorexics mentales, devant des sympt6mes dissociatifs faisant craindre une entr& dans la schizophrSnie ou face ~i des troubles psychopathiques. L'hospitalisation ne doit pas &re prolong6e audelhi de la n$cessit4 du traitement mis en route et, d'embl6e, une solution d'am~nagement de la vie ~i la sortie doit ~tre envisag6e. I1 est preferable d'hospitaliser en centre hospitalier g~n~ral off la connotation de maladie mentale n'est pas surd&erminde par le cadre strictement psychiatrique d'un CHS, mais il ne faut pas cependant, dans certains cas graves, minimiser te tableau clinique car l'hospitalisation psychiatrique de l'enfant et de l'adolescent, Si d i e a un caract~re exceptionnel aujourd'hui, correspond ~t une situation d'&hec des moyens ambulatoires et peut avoir sa justification. Lorsque les secteurs d6pendent du CHG, il est th$oriquement plus facile d'hospitaliser un jeune, encore que des troubles du comportement ne soient pas sans poser de graves probl~mes pratiques dans un service de mSdecine. Lorsqu'ufi CHS dispose de lits d'hospitalisation, cela peut &re r~alis$ en pratique facilement mais l ' u t i l i s a t i o n tr~slfr~quente de ces lits pour y accueillir des enfants lourdement handicap& souffrant parfois de crises clastiques, d'automutilation, d6passant les capacit~s de r~ponses des instituts m~dico-~ducatifs (IME), posant des probl~mes de cohabitation et de confrontation de probl$matiques qui sont parfois nSgatives, plus que toutes autres d&isions d'orientation, l'hospitalisation ~i plein temps doit &re pesSe.

Une hospitalisation plein temps C'est une structure de soins qui a beaucoup 6volug. Depuis longtemps, les hSpitaux psychiatriques, devenus CHS, accueillent des enfants lourdement handicap~s par des enc~phalopathies ou des psyJournal de PFtDIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1992

H#pital de jour ou centrede jour Sous cette appellation peuvent exister des structures de soins tr~s diff&enci&s selon l'Rge, la pa'thologie et l'organisation des services. 421

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE Th4oriquement destin4 ~ recevoir des enfants de la toute petite enfance fi 16 ans, ils sont souvent organis~s en groupe d'enfants d'Rge homog6ne. Ils traitent des enfants en majoritd de 5 ans 12 ans, dest&-dire en pGriode de scolaritd. Ils sont destin& ~i accueillir essentiellement des pathologies graves du d4veloppement de la personnalit~, c'est-~dire les autismes, psychoses pr~coces et dysharmohies dvolutives (selon la classification frangaise). Leur objectif est de mettre l'enfant dans une situation de chances maximales de socialisation, en le traitant individuellement par toutes les techniques disponibles (therapies, psychomotricit4, orthophonie) et en l'int~grant dans un groupe enfants/soignants, se donnant les moyens d'un travail d'analyse et de contrSle qui permet de rep&er les dysfonctionnements de l'enfant. L'enfant b~n~ficie ~i la fois de la qualit~ de la relation individuelle d'un professionnel du soin psychiatrique et de la dynamique interactive d'un petit groupe l'aidant ~i 4laborer ses liens sociaux qui sont lourdement perturb& par sa pathologie mentale. La prise en charge s'associe avec un enseignement scolaire spdcialisd, assur4 par un instituteur form~ ayant le certificat d'aptitude ?i l'enseignement de l'enfance inadapt4e. La possibilit~ d*&hanges fr6quents et r4p4t~s entre l'~quipe soignante comprenant ~ducateurs, infirmiers psychiatriques, psychologues, plac6e sous la responsabilit~ d'un pddopsychiatre avec le p4dagogue, assure une continuitd de l'Gducatif ou th$rapeutique, intriquant le travail des acquis sociaux avec les m&anismes d'apprentissage scolaire, impliquant une volont~ permanente d'aider l'enfant ~i se structurer dans le r&l, en lui permettant de g4rer ses tendances pulsionnelles ou la fr6quence de ses m&anismes d~fensifs (par exemple des comportements st4r$otypds, obsessionnalis&, le prot4geant de son angoisse). Uintervention des soignants dolt garder une certaine pr&ision car il s'agit de crier un espace qui soit vivant, ne le coupant pas du monde ext&ieur et n'~vacuant pas les in4vitables conflictualisations, tout en sachant le prGserver de trop grandes tensions psychiques (frustrations, angoisses, ins6curisation) qui ne feraient que renforcer les processus psychotiques.

Un ou plusieurs centres d'accueil thgrapeutique temps partM (CATTP) Le CATTP permet une prise en charge ambulatoire adaptable aux besoins $ducatifs de l'enfant. I1 s'adresse en effet ~ des jeunes qu'il faut maintenir dans leur milieu scolaire qui peut contenir suffisamment leurs troubles psychopathologiques et 422

ainsi les assurer de leur capacit6 ~ se socialiser avec les enfants de leur ~ge. L'hospitalisation ?: temps partiel, que reprSsente le centre d'accueil, est une formule qui permet de soigner une pathologie psychiatrique relativement grave, handicapante socialement (dysharmonies, n~vroses graves, troubles de la personnalitS). La qualit8 des soins est fonction des d~finitions donn~es par FGquipe soignante ~i son objectif et leur comp&ence ~t le diriger. En effet, comme toute th&apie de groupe, le travail fait dans un centre d'accueil dolt d~limiter un cadre fonctionnel qui sert de rdf&ence conceptuelle. L'intervention sur les m4canismes psychiques repose sur des r~gles qui doivent &re clairement d~finies, que ce soit des impdratifs d'horaires, de fr4quence, de contenu de sGances, de prescription de t~ches particulihres. Ces rhgles correspondent 5 une fonctionnalit~ de la dynamique d'un petit groupe mis en jeu dans un but thdrapeutique, dessinant des rSles, fagonnant des identit4s chez des sujets d~faillants dans leur processus d'identification. La frdquence peut &re variable et dolt ~tre discut~e avec les pddagogues qui doivent organiser leur enseignement en fonction de l'absence de l'enfant. Au maximum, les enfants sont scolarisds ~i mitemps, ils vont ~ P & o l e le matin et au centre l'apr~s-midi et le mercredi. La formule se rapproche de l'hSpital de jour et pour beaucoup d'dquipes il n'existe pas de v&itable distinction, le distingo n'Gtant qu'administratif. Dans ce cas, il est n&essaire que soit 4tabli un contrat clair entre l'~cole, c'est&-dire son repr&enrant, l'inspecteur d'Acad4mie et le centre hospitalier en la personne de son directeur qui met en place ce type de structures, le m4decin en &ant responsable techniquement. Cette proc4dure dite d'int& gration dolt ~tre cosign6e par les deux institutions. L'accueil au centre peut &re moins intensif, une lois le mercredi, deux voire trois lois la semaine l'aprhs-midi ou en fin d'apr~s-midi selon le niveau scolaire, l'enfant b~n~ficie de soins psychiatriques avec une ~quipe comprenant infirmier psychiatrique et/ou dducateur avec ~ventuellement, selon les buts qui sont recherch&, pr&ence de psychomotriciens, psychologue, m4decin ou autres. I1 est, en effet, difficile de dGfinir mieux ce qu'est un centre d'accueil rant les formules sont diversifi4es en fonction des 4quipes, des conditions locales et des besoins. Au sein d'un m~me secteur, plusieurs 4quipes peuvent avoir des objectifs diff&ents. Les formules sont multiples, parfois originales : - ici se mettront en place des groupes de paroles oil seront privil~gides l'expression verbale, l'utilisation du r~cit, la lecture de contes ; Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1992

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE - Fi, des groupes de jeunes enfants carenc6s ou maltrait& feront l'expSrience de la reconnaissance de l'autre non menagant, la recherche d'une qualit6 de la relation d6sapprenant la communication par l'agressivit6 ~i travers le jeu ; - ailleurs, ce sera par l'utilisation d'un psychodrame que des pr$adolescents pourront commencer ~td6nouer des blocages psychoaffectifs, ~i traiter leur inhibition devant l'apprentissage du savoir. Le point c o m m u n de ces exp&iences, c'est la volont6 des 6quipes de travailler dans l'aprbs-coup, c'est&-dire de se distancer de ce qui est v6cu dans l'instant et dans l'intensit6 de la s6ance et de cr6er cet espace transitionnel n&essaire fi la restauration d'un fonctionnement psychique d6viant.

Un placementfamilial th&apeutique, PFT Le placement de l'enfant dans une famille nourrici~re est un fait social ancien. E. Badinter dans son ouvrage L'amour en plus a d6montr6 l'ampleur de ce ph6nombne ~ la fin du XVIII~sibcle. Donner ~ l'enfant abandonn6 ou d$laiss6 une famille est un ph6nombne cuhurel et rdpond ~ la sensibilit~ g6n&ale du besoin d'un ibyer. Sur cette tradition historique de l'assistance ~i l'enfance abandonn6e qui relbve des services de l'action sociale d6pendant des directions d6partementales de la solidarit6, s'est calqude une forme nouvelle de placement qui, dans son intention th~orique, cherche ~t traiter l'enfant dans un milieu familial s61ectionnd et suivi par une 6quipe de pSdopsychiatrie. Le PFT est r6gi par une circulaire d'Octobre 1991. Ce texte d'ailleurs n'est pas sp&ifique ~i l'enlance, il concerne 6galement les adultes malades mentaux et personnes flg6es qui peuvent bdndficier de ce type de soin. En principe, le PFT est gSr~ par une 6quipe pluridisciplinaire plac~e sous la responsabilit$ d ' u n praticien hospitalier. Cette dquipe d6pend d'un centre hospitalier qui assure le recrutement des families et leur r6tribution. L'6quipe a une fonction technique, elle doit &ablir un projet th&apeutique auquel est associ6e la'famille choisie. Les indications peuvent &re nombreuses. structures adaptees b de n o u v e a u x b e s o i n s

Elles associent diff6rentes institutions pour des projets originaux (secteur, PMI, services sociaux, services hospitaliers). La carence des stimulations pr6coces nous ont appris combien l'enfant &ait tributaire de la qualit6 de son milieu et de son entourage direct ; la relation mbre-enfant, prototype de la relation humaine, est devenue l'objet de recherches et de projets th6raJournal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1992

peutiques Visant ~t am~liorer les troubles pr&oces et 7t pr6venir les pathologies uh&ieures. Ces nouvelles directives scientifiques ont abouti au d4veloppement d'exp6riences institutionnelles riches d'un potentiel d'avenir qui sont encore en nombre limit6 mais font l'objet d'une extension off chaque nouvelle 6quipe peut apporter sa note personnelle. Structures d'accueil mbre-enfant

Elles consistent ?i recevoir de jeunes m~res souffrant de troubles psychiatriques avec leur b6b8 en 6vitant une sdparation prdcoce. Uaccompagnement de ces femmes dans leurs exp&iences relationnelles maternelles est un travail complexe qui n&essite une grande connaissance ~t la lois de psychopathologie aduhe et des comp&ences du nourrisson dans ses interactions perturb~es par le dysfonctionnement maternel. L'dquipe doit 8tre encore plus pluridisciplinaire, associant p6diatres, puSricultrices, p$dopsychiatres et psychiatres d'aduhes. Travail de liaison a v e c l e s s e r v i c e s d e PMI Intervenir le plus t6t possible dans un processus pathologique, qui s'organise et condamne l'enfant rSpSter de fagon ind~lSbile des dysfonctionnements, est ce que l'on peut souhaiter de mieux dans une action prSventive. La consultation pddopsychiatrique est rarement recherch~e par des families emp&rSes dans des probl6matiques dont elles ne peuvent se distancer et dont les plus jeunes, les plus diminu& psychologiquement, font les frais par des troubles pr~coces. L'angoisse diffuse parentale, la carence des apports affectifs, la nSgligence voire la maltraitance entra~nent leurs lots de malaises psychosomatiques. En travaillant en collaboration avec les p6diatres de PMI, les p~dopsychiatres et leurs dquipes vont pouvoir &re presents sur le terrain de formation de la pathologie, tout &ant possible en fonction de la qualit4 de l'introduction du sp&ialiste de la sant8 mentale dans ce cadre ~t vocation sociale, il faut beaucoup de tact pour d&lencher une v6ritable prise de contact entre la famille et lui dans ces conditions particuli~res. Groupes pr6coces ou <> Cr66s sous l'impulsion d'auteurs comme Franqoise D o h o , ce v6ritable ph6nombne culturel a modifi6 ces dernibres ann6es une pratique sociale de soins au nourrisson qui le consid&ait jusque-l~ encore trop immature pour b6n6ficier dtun v6ritable &hange langagier. Parler, traduire les sentiments de F6motionnel corporel ~ Fexpression verbalis6e, une v&itable r&olution s'est progressivement install& dans les rapports adultes-nourrissons. Soigner l'enfant si jeune soit-il ?i travers un processus de socio423

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE th&apie s'est indiqu~ de plus en plus, utiliser la dynamique groupale pour aider Penfant en difficultd fait pattie de la pratique quotidienne des Equipes de Pddopsychiatrie. L'introduction de ces m&hodes dans les services hospitaliers de pddiatrie ou les PMI, visant par cela ~i faire des cures de sSquelles de carence ou de maltraitance, des traitements d'affections psychosomatiques pour des tout petits est une initiative intdressante.

Lieux informels d'accueil des families, lieu de rencontre et de parole Peut-&re parce que l'dvolution de la vie sociale a d~li6 le tissu des rapports de voisinage, a isold de plus en plus des familles les unes des autres, un besoin essentiel central de convivialitd, de reconnaissance de l'autre, d'dchanges s'est installd surtout dans les zones urbaines, ~t la limite de la pratique mddicale, dans un esprit parfois contestataire. Chefchant une &iologie de la souffrance de l'enfant dans cette dimension sociale troublde, certaines dquipes se rdfdrant ?~l'exp&ience pr6n& par E Dolto, baptisde Maison Verte, ont organisd ce type de lieu. Ici, pas de rendez-vous, pas de sp&ialistes. Les participants doivent avoir avant tout la capacitd d'~coute, savoir laisser faire, laisser se rencontrer ceux qui cherchent un ailleurs ~t leur monde personnel trop replid sur lui-mSme. Aux promoteurs de ces lieux de gdrer ce cadre en sachant ddfinir les r~gles basales ~t toute organisation comme le partage des activitds et du temps. Ici l'emploi de la ddsinstitutionnalisation se veut rdnovatrice, capable de relancer une demande familiale qui se bloquerait devant un abord trop technique du mal-&re de l'enfant et de ses parents. Ces expdriences doivent &re dvaludes, elles reprdsentent certainement la forme de ces renouvellements d'approche de l'enfant, du moins peuvent-elles &re un moyen d'instaurer un premier contact et de ma~triser certaines r&icences 7t consulter.

Lieux d'accueil pour adolescents Pdriode de profond rernaniement psychologique aux limites d'~ge de plus en plus reculdes, l'adolescence fait l'objet d'un int&& scientifique et mddical, en pleine expansion actuellement. Y sont lides des questions essentielles de santd publique, comme la toxicomanie, te suicide, cause de mortalit8 premiere ~t cet ~ge, des conduites antisociales pathologiques, e s s e n t i e l l e m e n t la p e t i t e d$linquance. Toutes ces situations, lourdement v&ues par les families concern&s et ayant des rdpercussions sociologiques s&ieuses, ont amend ces derni~res anndes des dquipes ~ se sp&ialiser sur ces questions, ~ rdfldchir sur des modalit~s p a r t i c u l i ~ e s de prise en 424

charge pour aider, ~t ddfaut toujours de soigner ces jeunes en mal de vivre. Un constat a dtd fait par toutes les dquipes de secteur psychiatrique : les adolescents, c'est-~-dire essentiellement ?~ partir de l'~ge de 15 ans, consultent peu, les prises en charge, quand dies existent, ont tendance ~ &re &ourt&s. Tout ceci se comprend du fait des difficult& rdelles ~t cet ~ge ?~ &ablir des liens, en raison de m & a nismes de contre-identification qui font perdre Padulte le r61e sdcurisant et protecteur qu'il exerce sur l'enfant qui i'investit c o m m e reprSsentant parental. Le rejet des valeurs familiales se gdndralise au rejet du monde de ceux qui sont plus avanc& dans la vie. Ltadolescent n'accepte pas la relation duelle (ou au contraire exceptionnellement s'hyperinvestit dans certaines probl~matiques oedipiennes). Devant cette impossibilitd ~ rdpondre ~ de nombreuses demandes, venant ~t la fois de la famille, de travailleurs sociaux, d'enseignants, des formules originales, laissant ~ Fadolescent le sentiment de sa libertd de choix lui p e r m e t t a n t de ddcider du moment de la rencontre avec un soignant ou un th&apeute, ont 6td mises sur pied. Elles consistent concr~tement en des lieux bien implant& dans des quartiers o~t l'on peut &re regu sans rendez-vous, &re dcout4 ou plus simplement off l'adolescent peut parler. Ces dquipes doivent &re constitudes de volontaires qui se sont form& au travail relationnel avec l'adolescent. Elles associent m~decin, psychologue, infirmiers, dducateurs. structures non sanitaires & vocation pedagogique

Instituts mgdico-gducatifs Ils ne sont pas au sens vrai des structures de soins pddopsychiatriques mais ils mdritent d'&re citds car, d'une part ils font appel a~ux spdcialistes pddopsychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens qui sont associds ~t t'dquipe pddagogique, d'autre part, ils regoivent les enfants sur indication des pddopsychiatres hospitaliers I de CMP ou CMPP. Leurs fonctions sont prioritairement dducatives. Ils assurent une pddagogie adapt& ~t des enfants et adolescents ddficients mentaux ou prdsentant un handicap sensoriel. L'dquipe est principalement constitude d'dducateurs spdcialis& qui visent ?~donner la meilleure autonomie ~ des jeunes tr~s ddpendants qui ont besoin d'etre guides dans les actes ordinaires de la vie. Le degrd de ddpendance est variable en fonction des crit~res d'admission que se donne ce type d t &ablissement. Ils ont tendance, en effet, ?t s'orienter vers un type de groupe d'enfants ayant une plus ou moins grande homogdnditd, afin de mettre en place un projet pddagogique unique pour l'ensemble de l'institution. La souplesse admiJournal de PCDIATRIE et de pUI~RICULTURE n ~ 7-1992

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE nistrative, qui permet aux responsables 6ducatifs de ces structures de faire des choix au niveau des admissions des enfants, leur assure dans le meilleur des cas une organisation rationnelle et efficace du suivi de l'enfant. Ils ont la plupart un caract~re semi-public, g$r6s le plus souvent par des associations (de parents d'enfants handicap4s essentiellement, mais parfois charitatives ou ddpendant des oeuvres sociales d'administrations territoriales). Ils doivent dSposer un projet p6dagogique aupr~s des directions des affaires sanitaires et sociales qui les agr6ent. Les enfants sont admis apr~s avis de la Commission d6partementale de l'dducation sp~cialisde (CDES), gdndralement apr~s qu'un accord tacite soit intervenu entre l'4quipe 4ducative de I'IME et le demandeur (mddecin de secteur ou CMPP). A temps partiel (ou ~t temps plein dans les grands 6tablissements), interviennent des sp$cialistes de la p6dopsychiatrie qui ont souvent une pratique dans le milieu sanitaire. structures non sanitaires vocation sociale

Foyers d~accueil /Is rdpondent ~t une n~cessit~, pouvoir accueillir tout moment un enfant en danger dans son milieu familial ou, plus rarement ~ notre ~poque, n'ayant plus d'attache familiale. Pour les petits, ce sont des pouponni~res, pour les plus grands des foyers. L'~volution de la politique d'aide sociale confi~e depuis la loi de d~centralisation aux dSpartements a amen~ ~ privil~gier les placements familiaux. Les s~jours en foyer ne sont donc que des p~riodes temporaires qui doivent aboutir selon les cas soit un retour dans le milieu familial d'origine, soit ~ un placement dans une famille d'accueil. Ces institutions doivent avoir une fonction non seulement sociale mais Sgalement thSrapeutique car, dans la plupart des cas, l'admission de l'enfant voire de la fratrie se fait dans un contexte d'urgence dans un temps de crise. L'enfant est frSquemment profond~ment traumatis$, ~t la fois par la situation ~t Forigine d u p l a c e m e n t ( m a h r a i t a n c e , carences diverses, etc.) et par la rupture avec son milieu qui reste g~nSralement, quel que soient la problSmatique en question, son monde r6fSrentiel. Un s~jour en foyer laissera toujours une trace dans la biographie des personnes qui en ont ~t$ l'objet comme le d~montre le v$cu a posteriori exprim$ par des adultes souffrant frSquemment de tableau d~pressif. I1 s'agit donc d'un acte qui peut avoir des consequences majeures dans la vie ult~rieure, d~cid$ te plus souvent par le juge pour enfants ou des travailleurs sociaux. Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7-1992

Les intervenants du champ de !a p~dopsychiatrie seront done 8galement souvent concern~s par ces d~cisions et pourront agir soit directement, soit indirectement en 8tant associ~s ~ la mesure ou en m$diatisant les effets produits sur l'enfant en servant de relai entre famille d'origine et foyer. Ces foyers sont pour la plupart publics comme les centres d~partementaux de l'enfance. Certaines associations se voient confier cette mission. Le personnel est essentiellement 8ducatif, il peut 8tre assist8 d'un pSdopsychiatre, de psychologues. En fonction de la finalit~ de l'accueil, du projet de vie et la gestion de ce temps <
conclusion La mise en place sur les vingt derni~res ann$es de structures de soins diversifiSes a permis de transformer la prise en charge traditionnelle antSrieure de l'enfant retardS, en souffrance psychique et/ou d~veloppant une pathologie mentale. La presence dans la plupart des petites villes et quartiers de grandes citds de structures d'accueil, spdcialement des CMP, permet maintenant un dSpistage pr~coce, la mise en route d'un traitement. Le but pri0ritaire est de maintenir l'enfant dans son milieu scolaire, de l'aider ~ s'int~grer, de surmonter son handicap. Pour cela, il bSnSficiera des diff~rentes formes de soins qui seront d$cidSes en fonction de sa symptomatologie et des dispositions conjonctureltes de son milieu familial. Eventuellement, l'$quipe de CMP participera ~ la prise de d$cision vers une scolarit~ sp$cialis~e avec l'~quipe p~dagogique sous l'arbitrage des commissions idoines. Lorsque l'enfant pr$sente un retard peu mobilisable par les techniques courantes de soins, il pourra ~tre intSgr$ dans une structure de soins, le choix sera fait par le mSdecin assist6 de son ~quipe pluridisciplinaire en fonction du tableau clinique et la possibilit~ d'adaptation au milieu scolaire. Devant des d~ficits d$j~t organis~s avec une personnalit$ dont les investissements psychiques sont pauvres et r~pStitifs et des capacit6s intellectueltes limitSes, une orientation en IME pourra se justifer. Mais, lorsque l'enfant a un dSveloppement dysharmonique avec des capacit$s adaptatives et, plus qu'un vrai retard, des inhibitions de ses processus cognitifs, il faut mettre en jeu les structures de jour ~t temps plein ou ~t temps partiel en essayant dans les meilleurs d~lais de l'int~grer dans une classe ext~rieure. Dans la petite enfance et l'adolescence, il pourra 8tre utile d'adresser l'enfant 425

P S Y C H I A T R I E ET

P S Y C H O L O G I E

et sa famille aux structures plus spScialisSes, doric plus adapt&s ~ un probl~me sp&ifique et capable de mettre en route des soins particuliers essentiellement par des th&apies de groupe. 9

I1 assure gen6ralement les memes missions que les unit~s non sectoris6es d~pendantes des services de p6diatrie, mais comme les autres secteurs a pour mission de d~velopper sur son aire g6ographique les structures adequates. II peut disposer de lits d'hospitalisation pour des s6jours courts. -

soit a un C H G :

Recapitulatif (cf. schema p. 427) LES STRUCTURES DE SOINS EN PSYCHIATRIE INFANTO-JUVI~NILE 9 Structures d 6 p e n d a n t e s de centres hospitaliers r#gionaux et g # n # r a u x non sectoris#es, attach6es &

des services de P6diatrie, peuvent comprendre : des consultations sp~cialis6es et des prises en charge ; un service d'accueil avec prises en charge sp~cifiques pour nourrissons, pathologie particuliere, adolescent, etc. ; un centre de jour avec dans certains services possibilit~ d'une prise en charge intensive d'une journ~e permettant de faire un bilan complet ; - des interventions dans le cadre de I'hospitalisation de l'enfant en p6diatrie avec mise en place de soins psychologiques pr6ventifs pour enfants souffrant de maladies organiques graves. 9 S t r u c t u r e s d 6 p e n d a n t e s de s e c t e u r de p s y chiatrie

Le secteur de psychiatrie infanto-juv~nile peut ~tre administrativement rattach~ : - soit a un C H U : il a une fonction ~. la fois de soins et d'enseignement. II comprend un personnel m~dical universitaire en plus des intervenants habituels. Sa presence en milieu hospitaio-universitaire permet une collaboration avec les services de p6diatrie.

4-26

-

-

il assure les consultations et soins dans des CMP, #. I'ext~rieur de I'h6pital ; il travaille en collaboration avec le service de p~diatrie au titre de psychiatrie de liaison et peut mettre en place des structures de soins communes. It permet des hospitalisations pour des dur~es courtes ; il met en place des structures traditionnelles : hSpital de jour, centre d'accueil plus ou moins specialis6, PFT ;

soit a un CHS :

il assure les m6mes missions: consultations, soins, pr6vention avec le CMP, I'h6pital de jour, centre d'accueil, PFT ; il peut travailler avec un service de p~diatrie au titre de la psychiatrie de liaison gr&ce & une convention entre les deux hSpitaux. Certains CHS ont encore des tits d'hospitalisation, g e n ~ r a l e m e n t pour des s6 jour s longs, pour des pathologies d'6volution d~ficitaire avec troubles du c o m p o r t e m e n t posant des difficult~s d'orientation. - soit de s e c t e u r a s s o c i a t i f : le CMPP assure une mission de secteur psychiatrique. -

9 Structures non sanitaires Les IME ont une fonction d'~ducatrice sp~cialisle pour deficients mentaux ou handicap~s. - Les foyers d'accueil, d'hebergement, res des enfants ou a d o l e s c e n t s pour des raisons sociales, d6pendent souvent de I'administration territoriale communale ou d~partementale.

Journal de PI~DIATRIEet de PUI:tRICULTURE n~ 7-1992

PSYCHIATRIE ET PSYCHOLOGIE Commission I CDES CCPE CSSD

I M~decln traltant Sp~claliste P~diatre Psychiatre pParents

Des services scolaires

Juge d'enfants

i Iserv'cesI soctaux

I

-Enseignant -Psychologue scolaire -M~decin scolalre

I

I

Famllle

Indication de soins hospitaliers

-ASE -Service social -Secteur

'

.I

Indication d'orlentatlon spdclalis~e

CMP

secteur public

1

t

i m ~ m l ~ l ~ m

B m ~

F

Avec accord de assurance ma ad'a

I

I Accuell adolescent

1

Hospltallsatlon plein temps

l

CMPP I secteur associatlf

m ~ g ~ l ~ g n - - m - - ~ U

Structures alternatives

Liaison PMi

N~cessit~ d'un accord de la CDES

Lieux d'accuell

Soins ambulatolres Action preventive st curative Pour retard intellectuel I - ~

Partlclpe ~, certalnes d$clslons d'orlentatlon scolaire

L ~

Foyer d'accuell pour cas soclaux,

I

I PrImaire I

I soconda're I /

Centre sp~clalis~ I pour handicap sensorlel, maladies organlques, etc...

Avis demand~ par Is CCPE ou CCSD Int ~gr~ation Classe specialistic en milieu scolalre Temps partlel pour enfants sulvls en CATTP

I

%

Classe perfectlonnement SES

EREA

O r g a n i s a t i o n g e n e r a l e d e s s t r u c t u r e s de soins.

Bibliographie

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